Pacientes, clínica y hospitales podrían tener mayor protección con nuevo modelo de gestión de riesgo

En medio de esta presión financiera, clínicas y hospitales enfrentan además un reto que puede convertirse en un dolor de cabeza tanto para las instituciones como para los pacientes: las reclamaciones por posibles fallas durante la atención médica.

Para un paciente, una demora, una complicación o una atención que considera inadecuada puede generar preguntas sobre lo que ocurrió y llevarlo a presentar una queja, un derecho de petición, una tutela o una reclamación.

De igual manera, para una clínica u hospital, estos casos pueden convertirse en procesos de responsabilidad civil médica con consecuencias jurídicas y económicas que si no se manejan correctamente pueden llevarlos a una crisis económica y hasta afectar el funcionamiento de la institución afectando la atención de los pacientes.

Por esto, en Colombia ya se creó un modelo de aseguramiento y gestión de riesgos de responsabilidad civil médica que busca acompañar a las clínicas y hospitales no solo cuando ya existe una reclamación, sino desde que aparecen las primeras señales de un posible problema.

Este combina tres frentes: aseguramiento, gestión temprana de reclamaciones y prevención de riesgos. La idea es que una institución no tenga que esperar a que llegue una demanda para determinar qué ocurrió y cómo debe responder.

“Las dificultades financieras que atraviesa el sistema de salud, las demoras en la atención, las inconformidades de los pacientes y el aumento de las controversias jurídicas son factores que incrementan la exposición de las instituciones a demandas y reclamaciones por responsabilidad civil”, explica Fabio Aristizábal, exsuperintendente de Salud y cofundador de Tut Re, agencia especializada en la suscripción y administración de riesgos para el sector salud, que actualmente creo este modelo utilizado por cerca de 100 clínicas y hospitales en el país.

¿Qué ocurre cuando un paciente presenta una reclamación?

Una reclamación por una posible falla médica no significa automáticamente que exista responsabilidad de la institución o del profesional de la salud. Cada caso debe ser analizado para determinar qué ocurrió y si efectivamente existe una responsabilidad.

Así mismo, el modelo contempla hacer seguimiento a las señales que pueden aparecer antes de una demanda, entre ellas las PQRS, derechos de petición, tutelas y reclamaciones de los pacientes. La intención es identificar aquellos casos que puedan escalar hacia un proceso judicial y actuar desde las primeras etapas.

Cuando la reclamación ya se presenta, se realiza un análisis médico y jurídico del caso. Se revisan las circunstancias en las que ocurrió la atención, el nivel de riesgo y las pretensiones del paciente, para establecer cuál es la estrategia más adecuada para la institución.

Este modelo busca que clínicas y hospitales tengan mayor protección y reducir el impacto económico frente a reclamos de pacientes por posibles errores médicos, al combinar dos tipos de cobertura: la modalidad de ocurrencia, que responde cuando el hecho ocurrió mientras el seguro estaba vigente, y la modalidad claims made, que responde cuando el reclamo se presenta durante la vigencia de la póliza, aunque el hecho haya ocurrido antes.

Las reclamaciones también pueden ayudar a prevenir nuevos casos

El modelo no se limita a responder cuando aparece una reclamación. También busca encontrar patrones en los casos que reciben las instituciones. Por ejemplo, si una clínica identifica varias reclamaciones relacionadas con un mismo procedimiento, servicio o situación, esta información puede servir para detectar una falla que debe ser corregida.

¿Qué ganan los pacientes?

Para los pacientes, este modelo busca fortalecer la protección de su salud y sus derechos ante posibles casos de responsabilidad médica, al permitir que, cuando se determine una responsabilidad, exista un respaldo para atender las consecuencias del caso y cubrir el tratamiento o una eventual indemnización.

Al mismo tiempo, ayuda a las clínicas y hospitales a contar con recursos para responder ante estos reclamos sin asumir solos el impacto económico, reduciendo el riesgo de que una demanda afecte su estabilidad financiera y su capacidad para seguir prestando servicios de salud.