Conozca el trámite para pedir el reembolso a la EPS si le tocó comprar medicamentos con su dinero

Desde hace algunos años, el país se ha visto perjudicado debido a que el sistema de salud viene presentando graves problemas que se han ido incrementando con el pasar del tiempo.

Estos problemas se han dejado notar por las largas filas en los centros médicos, la demora para solicitar citas médicas y la entrega de medicamentos en dispensarios, donde no siempre la reclaman en su totalidad.

Muchas denuncias se han conocido de pacientes en las que señalan que no hay disponibilidad del fármaco que necesitan. Esta situación se presenta porque la EPS no paga los costos y los gestores farmacéuticos no pueden comprarlos.

Ante esto, muchos pacientes han tenido que comprar los medicamentos con dinero de su propio bolsillo, lo que le hace tener un mayor gasto en sus finanzas, solo para poder cumplir con las indicaciones de salud dadas por el especialista.

Pese a esto, son pocos los que conocen la forma para poder recuperar el dinero gastado. Esto quiere decir que los usuarios de las EPS en Colombia pueden solicitar un reembolso de gastos de salud cuando compraron sus propios medicamentos por demoras, negaciones, falta de disponibilidad o cobros indebidos en la atención.

De acuerdo con la Defensoría del Pueblo, las personas que estén afiliadas a las entidades promotoras de salud pueden exigir la devolución del dinero, cuando asumieron gastos por fallas o negligencia en el servicio.

Además, la entidad añadió que este derecho se encuentra respaldado por el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994.

Asimismo, indicó que la Corte Constitucional ha dejado claro en las sentencias T-760 de 2008, T-471 de 2012, T-513 de 2017 y T-155 de 2024, en las que se estableció que las EPS tienen que garantizar la atención o reconocer los gastos que fueron costeados por los usuarios cuando el servicio se prestó de manera indebida.

¿Cuáles son los casos para solicitar el reembolso?

De acuerdo con la Defensoría del Pueblo, el reembolso se podrá solicitar en cinco escenarios.

• Atención de urgencias por fuera de la red de la EPS.
• Falta de servicios disponibles o especialistas.
• La no atención de servicios incluidos en el plan de beneficios sin una justificación.
• Cobros adicionales o indebidos por servicios ya autorizados, como la entrega de medicamentos.
• Demoras o trámites en el servicio que obliguen al paciente a acudir a una atención particular.

¿Qué documentos se necesitan para solicitar el reembolso?

Según la entidad, es importante que el usuario conserve los soportes del gasto y la atención recibida. Algunos de ellos como:

• Facturas y comprobantes de pago
• Historia clínica
• Fórmulas médicas
• Órdenes de servicio.

Con estos documentos, el usuario podrá radicar un derecho de petición ante la EPS, conforme a la Ley 1755 de 2015.

Asimismo, también podrán presentar una demanda jurisdiccional ante la Supersalud. Para hacerlo, deberán ingresar al sitio web de la Supersalud y dar clic en la sección `Atención y servicios`.

Luego tendrá que seleccionar la casilla ‘Servicios de la Función Jurisdiccional y de Conciliación’. Después, acceder al apartado ‘Reconocimiento económico de gastos en salud’ y llenar la demanda con los datos del usuario y la descripción de su caso.

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¿Cuál es el valor del reembolso?

La Defensoría del Pueblo dio a conocer que no hay un valor exacto para la devolución. La cantidad del reembolso dependerá de las tarifas del sistema y del análisis pertinente para cada.

Es por esto, el valor de reembolso podría no ser el mismo que el pagado por el usuario en servicios particulares.

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