¿Qué hacer si la EPS no me programa una cita con un especialista? Así debe actuar

En Colombia la mayoría de personas se encuentran afiliados al sistema de salud mediante una Empresa Promotora de Servicios de Salud (EPS) y puede ser en el régimen contributivo o subsidiado, dependiendo de las contribuciones a seguridad social de cada ciudadano. Cuando una persona necesita del servicio de un médico especialista, debe contar con la orden o prescripción del médico general.

Las distintas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) se clasifican de acuerdo a la complejidad de servicios que ofrecen, siendo el primer nivel el más básico y el cuarto nivel el de mayor rango en Colombia. Generalmente, los médicos especialistas se encuentran en IPS de tercer y cuarto nivel, por lo que la orden para poder acceder a sus servicios de obtenerse en clínicas y hospitales de primer nivel.

De acuerdo con la cobertura del Plan de Beneficios en Salud y los tarifarios de servicios vigentes en el país, las citas con especialistas están cubiertas y cada EPS debe contar con una red de prestación de servicios para poder garantizar que su población afiliada acceda a citas con los médicos especializados en distintas áreas de la medicina. En caso de que los servicios sean negados, los ciudadanos tienen múltiples alternativas para que su servicio sea otorgado.

¿A quién debe reclamar por si le niegan la cita con un especialista?

En caso de que un ciudadano tenga la orden de un médico para ser remitido a la valoración de un especialista y la EPS niegue el servicio, el primer paso es notificar por escrito a la aseguradora radicando una queja o reclamación. La respuesta de la EPS debe darse en menos de 15 días, pero en casos donde la atención sea necesaria y urgente se puede elevar la reclamación ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Además, si la respuesta de la EPS llega en los plazos adecuados debe contener la justificación sobre la negación del servicio y las alternativas que tiene cada usuario para poder continuar con su valoración médica.

¿Cómo radicar una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud?

En caso de que no se conteste la reclamación en la EPS o que la respuesta no solucione el acceso al servicio de atención con un especialista, la Superintendencia Nacional de Salud tiene disponible en su página web una sección destinada a la radicación de peticiones, quejas, reclamos y solicitudes (PQRSD). La radicación de la reclamación se puede hacer de manera virtual, escribiendo el servicio que está siendo negado y los antecedentes hasta llegar a la Superintendencia.

En este sentido, si el ciudadano no dispone de un dispositivo inteligente para realizar la radicación, el requerimiento se puede realizar vía telefónica en la línea nacional 01 8000 513 700. Adicionalmente, en cada departamento hay oficinas regionales del ente de control y vigilancia ante los cuales se puede iniciar este proceso.

¿Cuánto tiempo tiene la Superintendencia de Salud para resolver un reclamo?

De acuerdo con una Circular oficial expedida en 2023, ahora hay mayor agilidad en el tiempo que tarda la respuesta para reclamaciones en salud.

1. Reclamo de riesgo simple: tendrá un tiempo máximo de respuesta de setenta y dos (72) horas.

2. Reclamo de riesgo priorizado: tendrá un tiempo máximo de respuesta de cuarenta y ocho horas (48) horas.

3. Reclamo de riesgo vital: tendrá un tiempo máximo de respuesta de veinticuatro (24) horas.

¿Puedo presentar una acción de tutela si me niegan una cita con especialista?

Si ninguna de las alternativas anteriores soluciona el acceso a una cita con médico especialista y el ciudadano considera que su derecho fundamental a la vida está en riesgo, es procedente iniciar una acción de tutela. La tutela debe estar dirigida al juez del juzgado en donde se va a radicar el documento.

A propósito, el juzgado tiene 10 días para resolver la acción de tutela del ciudadano y en caso de que el fallo sea favorable la EPS será notificada inmediatamente para que en menos de 48 horas (posteriores a la notificación) cumpla con la petición del afiliado. Si la EPS no cumple con el agendamiento de cita con médico especialista en el tiempo descrito, incurrirá en un incidente de desacato.