Manejo del dolor físico, artículo exclusivo

El dolor es inevitable y el sufrimiento es opcional

—BudaHoy vamos a hablar del dolor físico con una persona experta a nivel mundial en el tema. Es el doctor Manuel José Rodríguez López, doctor en Medicina y Cirugía de la Universidad de Málaga, médico de la Universidad de Granada, anestesiólogo de la Universidad Autónoma de Madrid y jefe de la Unidad del Dolor del Complejo Hospitalario Carlos Aya, de Málaga, España, desde 1980. Ha sido ponente en más de 170 congresos y cursos nacionales e internacionales sobre el manejo del dolor, y ha publicado más de 50 artículos en revistas españolas e internacionales sobre el dolor. Ha sido miembro de la Sociedad Internacional de Estudio del Dolor, y su último cargo fue presidente de la Asociación Española del Dolor

Dr. Santiago Rojas Posada.- ¿Por qué se produce el dolor, por qué a las personas les duele, por qué sentimos dolor?Dr. Manuel José Rodríguez López.- Es una percepción, una sensación de nuestro sistema nervioso, de nuestro cerebro, una serie de sensaciones desagradables que nos produce incomodidad, y esa incomodidad la expresamos como dolor

Dr. Rojas - De una manera sencilla, ¿cómo se produce ese mecanismo?Dr. Rodríguez.- Normalmente hay una agresión que llega a nuestra piel como primera barrera. Dicha sensación se transforma a través de los nervios periféricos y llega hasta nuestra médula espinal; de la médula asciende al cerebro, y este es el que traduce esa sensación en un dolor, y automáticamente vuelve a bajar. Si nos estamos quemando o apretando, lo que hace nuestro cerebro es transmitir esa señal para que retiremos del estímulo la parte en la cual lo estamos recibiendo. Cuando pasa el tiempo y ese estímulo no cambia, ese dolor se hace crónico, y a partir de ahí nuestro organismo es incapaz de traducir ese síntoma en retirada. El dolor, más que un síntoma, es una enfermedad, y a nuestro organismo lo único que le produce es problemas y nada de beneficios. El dolor agudo es un signo de alarma que nos avisa que algo va mal y actúa. El dolor crónico ya ha perdido ese signo de alarma

Dr. Rojas - ¿Qué es eso del umbral del dolor y por qué las personas tienen diferencia en el umbral?Dr. Rodríguez.- El umbral del dolor es la diferencia de percepción del dolor de un mismo estímulo entre dos personas distintas. El umbral del dolor es totalmente individual, pues depende de una serie de características internas y externas de las personas. Es un tema que me llama poderosamente la atención. Se ha demostrado, por ejemplo, que el sentimiento religioso influye en el umbral del dolor; las personas con un sentimiento religioso alto tienen también un umbral de dolor alto. El umbral del dolor depende fundamentalmente de la personalidad del individuo que recibe el estímulo

Dr. Rojas.- Investigaciones colombianas han demostrado que en el 2010 el 60% de los colombianos tuvieron dolor y que la tercera parte lo solucionaron. ¿Qué debería hacer en términos generales una persona cuando tiene dolor crónico?Dr. Rodríguez.- He conocido esa encuesta de la Sociedad Colombiana del Dolor y me ha llamado poderosamente la atención, porque es un porcentaje muy alto. Tenga en cuenta que, por ejemplo, en la Europa de la Unión Económica Europea, cuando éramos 16 países, según la última encuesta de la Sociedad Europea del Dolor, la prevalencia de dolor crónico era del 19%, o sea que hay una diferencia abismal

Por otra parte, yo creo que lo primero que tendría que hacer una persona que tiene dolor por un largo período es intentar que el dolor no se haga crónico; pero si ya se ha vuelto crónico, lo mejor que puede hacer es ir donde un médico que tenga conocimiento específico en tratamiento del dolor. El problema es que no hay médicos ni centros que se dediquen específicamente al tema del dolor como para tratar a esa gran población que usted me menciona

Dr. Rojas.- Por esta misma investigación, se supo que el 77,6% de todas estas personas que tuvieron dolor tuvieron una alteración de su actividad cotidiana. La percepción dolorosa también influye en su incapacidad de relacionarse correctamente. ¿Cómo se puede medir el dolor? ¿Hay escalas para valorar objetivamente el dolor de cualquier persona?Dr. Rodríguez.- Hay tres escalas aceptadas internacionalmente para la medición del dolor. La más común es la escala analógica visual, una regla en la cual en un extremo figura el “no dolor” y en el otro extremo el “máximo dolor” posible, para que el paciente nos señale dónde sitúa su dolor. Sin embargo, como muchas veces eso es difícil, se recurre a una escala numérica de 0 a 10, para establecer el número correcto. Finalmente, existe una escala verbal, mediante la cual al paciente se le pregunta una serie de temas para que nos diga qué valor le pondría al dolor entre cero, molesto, intenso o insoportable. Con las escalas podemos sacar una conclusión más o menos clara de la intensidad del dolor para el paciente

Un problema fundamental es que la mayoría de las veces no se aplica ninguna escala de dolor en el paciente. En la encuesta hecha en Europa occidental, solo el 4% de los médicos reconocía que habían medido de alguna forma el dolor del paciente. Simplemente estamos reconociendo que la mayoría de las veces no se evalúa el dolor y que en general el dolor no es un tema que preocupe al médico que está tratando a un paciente

Dr. Rojas.- Deberíamos ver el dolor como un signo vital, como tomar la tensión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria…Dr. Rodríguez.- Sí. En España, al igual que aquí en Colombia, hay un movimiento pro quinto signo vital. Le puedo asegurar que hoy en día en la mayoría de los hospitales de mi país se siguen sin valorar el dolor crónico ni el dolor posoperatorio

Dr. Rojas.- Infortunadamente, porque sería beneficioso para los pacientes. ¿Cómo es el enfoque de la escalera analgésica, eso de un medicamento más suave, un antinflamatorio después, e ir subiendo para saber hasta donde podemos llegar los médicos y que le podemos ofrecer a los pacientes con un dolor severo y sobre todo crónico?Dr. Rodríguez.- Yo creo que la escalera analgésica fue un invento magnifico que se dio cuando la Organización Mundial de la Salud en el año 86 decidió buscar una solución al dolor, en aquel momento fundamentalmente al dolor oncológico, y en países en vías de desarrollo, es decir con bajos costos

Se demostró la eficacia de la escalera analgésica, porque simplemente eso que en un principio fue para países “pobres” y para dolor oncológico, se empezó a utilizar en todo tipo de dolor crónico y en personas en países desarrollados. Hoy en día la escalera analgésica está bastante cuestionada, y lo que se recomienda es el uso del ascensor. Me monto en un ascensor donde tengo una serie de botones que pueden ir del 1 al 4, y dependiendo de la intensidad y del tipo de dolor del paciente aprieto directamente el botón. Si quiero ir con un paciente con un cuadro de dolor intenso, neuropático, por ejemplo, no debo pasar por un primero o un segundo estadio, sino que me voy directamente al tercero o al cuarto. De todas formas, desde mi punto de vista, la escalera sigue teniendo uso, y el ascensor yo lo dejaría exclusivamente para los médicos expertos que sepan manejar el armamento farmacológico que hoy en día tenemos

Dr. Rojas.- Como los procedimientos invasivos o el uso de opioides

Hablemos de los medicamentos del día a día, de los antinflamatorios, analgésicos y sustancias coadyuvantes, relajantes, que serían a los que las personas generalmente acceden por medio del médico de primera instancia, que lo atiende en un servicio de urgencias o en su consultorio particular

Dr. Rodríguez.- El primer escalón, o sea el fármaco que más utilizamos, son precisamente los que hoy en día se conocen como AINES, analgésicos antinflamatorios no esteroideos. Estos tienen dos problemas: la lentitud de acción y los efectos secundarios, fundamentalmente gastrolesivos. El tiempo de absorción de un analgésico antinflamatorio por vía oral puede estar entre los 60 y los 90 minutos. Estos son dos asuntos que siempre han limitado el uso de este tipo de fármacos

Dr. Rojas.- ¿Existe forma de que se mejoren esos dos problemas? ¿Tomar algún tipo de antiácido o potenciar el efecto de absorción para que la persona tenga el efecto analgésico más rápido?Dr. Rodríguez.- En Europa, ya hace 17 años, apareció una combinación de ibuprofeno con arginina, que precisamente lo que hace es que esa absorción gástrica se produzca en un tiempo aproximado de entre 20 y 25 minutos. Últimamente apareció un artículo de farmacología sobre un ensayo clínico de experimentación en el 2009, realizado por unos profesores de Milán. Hasta ahora pensábamos que la combinación de ibuprofeno y arginina lo que hacía era aumentar la absorción, pero el estudio de estos científicos italianos lo que puso de manifiesto es la razón de la rapidez de absorción, y es que la liberación que la arginina produce liberación de oxido nítrico, y es precisamente este el que aumenta la absorción. El estudio explica además el proceso que se produce en la mucosa gástrica, la disminución de efectos secundarios gástricos con la misma dosis de ibuprofeno

Dr. Rojas.- La arginina es el aminoácido esencial precursor del óxido nítrico, que tiene la capacidad de vasodilatar y que incluso se utiliza en problemas del corazón, en el control del colesterol e incluso en la disfunción eréctil, en grandes dosis, por supuesto. ¿Se consigue esto por vía oral o por vía inyectada?Dr. Rodríguez.- Por vía oral, y la gran ventaja es que entonces no tiene que administrarlo un profesional de la salud. Si uno administra un AINES por vía intramuscular, lógicamente el tiempo de absorción se acorta mucho. Lo mejor es que sea por vía oral y que el tiempo de absorción baje

Dr. Rojas. - ¿Alguna recomendación adicional para las personas que sufren de dolor?Dr. Rodríguez.- Yo les aconsejaría a los oyentes que no aguanten, que no se resignen al dolor y que intenten buscar por todos los medios una solución. El dolor crónico no se cura, la mayoría de las veces simplemente se alivia, pero existe un armamento terapéutico y de técnicas que permite controlar la mayoría de los cuadros de dolor crónico