¿Qué no cubre el Plan de Beneficios en Salud de la EPS? Cirugías y más condiciones

Tal como lo define el Ministerio de Salud, el Plan de Beneficios en Salud, conocido antiguamente como POS, es el conjunto de servicios que las EPS deben garantizar a las personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), bien sea en el Régimen Contributivo o en el Subsidiado. En este surgen diversas dudas, frente a los procedimientos y medicamentos que cubren y aquellos que no.

El contenido actualizado de este plan se puede consultar en los 4 anexos de la Resolución 2366 de 2023, donde se modificaron los servicios y tecnologías financiados por los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), se incluyeron 80 principios activos, más 40 modificaciones y se incluyeron 73 procedimientos.

Con el propósito de que se garantice la óptima distribución de recursos económicos, cada dos años el Estado hace modificaciones a la lista de procedimientos que pueden consultarse a través del sitio web del Ministerio de Salud.

¿Qué no cubre el Plan de Beneficios en Salud de la EPS?

Teniendo en cuenta los servicios que financia la UPC, el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), las EPS no están obligadas a cubrir:

• Procedimientos con fines estéticos o cosméticos: las cirugías plásticas, liposucción, bótox, rinoplastias, mamoplastia, cliteroplastia, corrección de ptosis de cejas por abordaje coronal.
• Procedimientos de baja complejidad: algunos procedimientos ambulatorios, como la extracción de uñas encarnadas o la cauterización de verrugas.
• Procedimientos odontológicos: La mayoría de los procedimientos odontológicos, como ortodoncia, implantes dentales, coronas, etc.

Tampoco se cubren los lentes de contacto, filtros o colores, películas especiales; las sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y tratamientos de psicoanálisis. Por otro lado, en la lista de excluidos también está la fecundación in vitro con ICSI, inseminación artificial, entre otros.

Algunos medicamentos de alto costo o para enfermedades raras pueden no estar cubiertos. Sin embargo, algunas EPS pueden cubrir algunos de estos procedimientos y medicamentos de manera voluntaria o como parte de planes complementarios que ofrecen a sus afiliados por un costo adicional.

La cobertura de procedimientos y medicamentos puede variar entre diferentes EPS, por lo que es importante consultar con su EPS específica para obtener información precisa sobre lo que cubre su plan de salud.

¿Cómo consultar la lista completa?

En general, las EPS cubren lo necesario para salvaguardar la vida del usuario, por lo que cosas adicionales dependen de diversos factores. Para consultar la lista completa de los servicios que están excluidos de Plan de Beneficios en Salud, puede ir al portal del Ministerio de Salud, en el menú principal que sale en la barra horizontal, hacer clic en el botón ‘Salud’ y luego en ‘Plan de beneficios’.

Luego puede hacer clic en la imagen que dice ‘Exclusiones’, allí lo llevará a un documento en formato PDF, donde saldrá todos los procedimientos que no cubre la EPS. Para que la búsqueda sea más sencilla, puede oprimir desde su computador el comando Control + F y escribir la palabra clave.