Cómo funciona el sistema de salud actualmente

Caracol Radio explica cómo funciona el modelo de aseguramiento que se implementó con la Ley 100 de 1993.

Hay dos regímenes:

El Subsidiado: Es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

Es responsabilidad de los Entes Territoriales la operación adecuada de sus procesos. De esa forma, los Municipios, Distritos y Departamentos tienen funciones específicas frente a la identificación y afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación y seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen (recursos de Esfuerzo Propio, de la Nación (SGP) y del FOSYGA).

El Estado les subvenciona todo el aseguramiento en salud con cualquier EPS que funcione para ese régimen. Dependiendo del tipos de Sisbén (1,2 o 3), los usuarios tienen unos copagos, tanto por servicios médicos como por tratamientos.

El contributivo: Están las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias.

Ellos mensualmente hacen unas contribuciones desde $72.200 para los que ganan un salario mínimo, hasta un poco más de $14 millones para aquellos que ganen más de 25 salarios mínimos. Aquí también hay copagos dependiendo del monto del salario devengado, con el que se liquida la mensualidad.

Afiliación a la EPS: Un usuario debe gestionar su afiliación (si es del subsidiado ante la secretaria de salud de su jurisdicción, si es contributivo ante la misma EPS o por medio de la empresa en la que trabaja se gestiona la afiliación), y se entiende ante las EPS para gestionar citas para atención primaria en salud (medicina general, pediatría, optometría, ginecología, odontología, los servicios básicos).

Ante las EPS se gestionan los servicios especializados y de acceso a cualquier tipo de medicamento, incluido en el Plan Obligatorio de Salud, pero eso sólo con previa autorización de los médicos de atención primaria.

Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA)

Es un sistema nuevo que busca facilitar a los aportantes realizar los pagos a la Seguridad Social (pensiones, salud, riesgos profesionales) a través de transferencias electrónicas.

El valor se determina según la información que cada persona incluya en la Planilla, porque en ella debe señalarse cuanto es el ingreso de la persona (IBC -  Ingreso Base de Cotización), cuál es la condición de cada persona, si es un pensionado, un estudiante, etc.

Los operadores de la PILA cobran por las labores de cobro, recaudo, liquidación y registro.

Las fuentes de financiación del sistema de salud son los recursos de juegos suerte y azar, las cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo, los aportes de las cajas de compensación familiar, los del presupuesto general de la Nación, los Fondo del Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito (Fonsat), los de Indumil y los de rentas cedidas de los entes territoriales.

¿Quiénes son las IPS y cómo les pagan?

Las IPS son las Instituciones Prestadoras de Salud, es decir, las clínicas, hospitales, centros médicos... Cada EPS para poder ser habilitada en una zona del país, debe contar con una red de prestadores de servicios médicos, que garantice la prestación y sea de fácil acceso para los usuarios. Ellos son los que, con autorización de las EPS, prestan los servicios médicos.

Los prestadores mandan las cuentas de cobro a las EPS y ellos deberán girar por los servicios que les prestaron a los pacientes. Lo que está incluido en POS las EPS le pagan a los prestadores, con lo que les giran correspondiente al aseguramiento del afiliado. Si no está incluido en el POS, los servicios se prestan pero tienen que ser recobrados ante el Fosyga (fondo virtual administrado por una fiducia y a donde llegan los recursos provenientes de 14 fuentes), deben demostrar que prestaron el servicio y el valor de los medicamentos, insumos y costos de operación, para que las cuentas sean verificadas y posteriormente giradas a las EPS.

¿Qué es el POS?

Es un listado de medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos que son obligación de las EPS, como aseguradoras, financiarlos con los recursos que les giran por cada afiliado.

Sin embargo la Corte Constitucional, ha realizado jurisprudencia con las reclamaciones de los pacientes y muchos medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos tienen que ser costeados por las EPS y posteriormente recobrados.

Pero en ocasiones sólo con tutelas, las EPS responden.

Las EPS, los copagos y las campañas de prevención y promoción.

Los copagos y cuotas moderadoras son un pago que deben hacer afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud en el momento de utilizar los servicios prestados por las EPS. Por citas, por medicamentos, por procedimientos y tratamientos.

Por ley, las encargadas de hacer promoción y prevención en salud son las EPS, pero a lo largo de más de 20 años no han sido efectivas las campañas y se han convertido en solo un “simple afiche en los hospitales o en las sedes de las EPS”

Gran parte de los problemas del sistema de salud es por eso. Porque no hay cuidados de salud y los colombianos acuden al médico cuando ya están muy enfermos, y los costos de su atención son más altos.

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